Chirurgie de dialyse (accès vasculaires pour la dialyse)

En cas d’insuffisance rénale avancée, une technique de substitution rénale est nécessaire pour purifier le sang : c’est ce qu’on appelle l’hémodialyse. Pour que celle-ci puisse être réalisée, il faut disposer d’un accès stable au système circulatoire. En Suisse et dans d’autres pays européens, on crée généralement à cet effet une fistule artérioveineuse, également appelée fistule AV. Cette intervention consiste à relier une veine superficielle – généralement au niveau du poignet ou du pli du coude – à l’artère voisine. Sous l’effet de l’augmentation du débit sanguin et de la pression, la veine « mûrit » : elle s’élargit et sa paroi s’épaissit. Au bout de 6 à 8 semaines environ, elle peut être ponctionnée régulièrement pour la dialyse.

Si la dialyse doit être commencée immédiatement, une telle fistule artérioveineuse n'est pas encore opérationnelle, car la veine doit d'abord mûrir. Dans ce cas, on peut mettre en place à titre provisoire ce qu'on appelle un cathéter de dialyse tunnelisé. Celui-ci est introduit par la veine jugulaire, guidé sous la peau jusqu'à la région thoracique où il est évacué. Cela permet de commencer immédiatement la dialyse sans avoir à ponctionner le bras plusieurs fois par semaine. Dans certains cas, ce cathéter tunnelisé peut également être laissé en place à plus long terme – sans pose de shunt supplémentaire –, pour autant que les conditions individuelles le permettent et que les complications éventuelles soient soigneusement prises en compte. L'inconvénient de cette méthode est toutefois que le cathéter, en tant que corps étranger, comporte un risque accru d'infection. Dès que le shunt de dialyse définitif est mature, le cathéter est généralement retiré.

Une fistule artérioveineuse est considérée comme la solution la plus efficace et la plus durable. Toutefois, en l'absence de veines appropriées, il est possible d'utiliser une prothèse en plastique à la place d'une veine du patient. On parle alors d'un « shunt de dialyse ». Même avec un tel shunt, il faut généralement attendre quelques semaines qu'il se soude aux tissus environnants avant de pouvoir l'utiliser pour la dialyse. Il existe toutefois des modèles de prothèses spécifiques, conçus pour pouvoir être ponctionnés pour la dialyse immédiatement après leur mise en place.

Outre l'hémodialyse, il existe également la possibilité de la dialyse péritonéale (CAPD), dans laquelle la membrane péritonéale sert de filtre. Le choix de la forme de dialyse et de l'accès le mieux adaptés à chaque cas est déterminé en étroite collaboration avec le service de néphrologie. Les différentes options ainsi que les détails de l'intervention sont abordés en détail lors de la consultation.